Röda flaggor för snorklare: hur man stoppar de tysta dödsfallen

Snorkling är i grunden ett säkert tidsfördriv – men slutsatsen av slutrapporten från Hawaiis Snorkel Safety Study är att lungödem är en dold fara som kan göra det tidsfördrivet dödligt om inte ett antal röda flaggor beaktas.

Läs också: DDRC behöver dykarhjälp på lungorna

Studien föranleddes av det oroande antalet snorklingdödsfall som inträffar i östaten Stilla havet. Under de nio åren fram till förra året är det känt att 204 personer har dött när de snorklat, fler än i någon annan vattenbaserad aktivitet (som jämförelse dog 25 vid dykning och 49 fridykning under samma period). Alla utom 20 av dessa snorklare – 90 % – var turister.

Dykare har nu blivit bekanta med Immersive Pulmonary Edema (IPO), ibland känt som "dränkning inifrån", infusionen av kroppsvätska i lungorna som minskar deras förmåga att leverera syre och leder till hypoxi. Lungödem kan uppstå inom några minuter.

Läs också: En statlig myndighet bötfäller en annan för snorkelarens död

Den primära skillnaden mellan IPO och extern drunkning är frånvaron av en kamp, ​​men obduktion undersökningar kan lätt misslyckas med att skilja mellan de två, eftersom båda resulterar i vätskefyllda lungor och dödsfall av hypoxi.  

Detsamma gäller en tidigare knappast beskriven variant som Snorkel Safety Study kallar SIROPE (Snorkelling Induced Rapid Onset Pulmonary Edema), särskiljd från andra lungödem genom snorkelns roll och snabbheten i progressionen.

Vanligtvis skulle offren på Hawaii inte reagera och orörliga nära stranden, under lugna förhållanden, ibland strax efter att de kommit in i vattnet och utan att visa några tecken på nöd. 

För ett år sedan Divernet publicerade ett utökat inslag baserat på delrapporten från Snorkel Safety Study med titeln Hawaiian Snorkling Deaths Mystery. Nu har studien avslutats, med forskargruppen som drar slutsatsen att SIROPE leder till "några, möjligen de flesta, dödliga och icke-dödliga snorkelrelaterade drunkningar". 

"Denna slutsats bekräftas av fysiologi, fallstudier, medicinska journaler och förstahandsberättelser", säger forskarna. 

Undersökning av överlevande

I decennier hade Hawaiis hälsodepartement samlat in data om drunkning och hade blivit allt mer oroad över den höga förekomsten av snorkelrelaterade incidenter som inträffade bland turister under uppenbarligen svåra förhållanden. 

Populär uppfattning var att semesterfirare sannolikt var fattiga simmare, saknade snorklingserfarenhet och generellt sett äldre och mer olämpliga än Hawaiianbor.

En annan teori var att koldioxiduppbyggnad till följd av den ökande populariteten för snorklingsmasker för hela ansiktet kunde vara en faktor. 

Under 2017 inrättade avdelningen en underkommitté för snorkelsäkerhet för att ta itu med dessa problem genom att ta fram en expertrapport.

Detta finansierades senare av Hawaii Tourism Authority, och en undersökning lanserades av personer som hade upplevt men överlevt SIROPE, samt vittnen till dödliga incidenter. Publiceringen av delårsrapporten användes för att uppmuntra fler att svara på enkäten.

Projektledaren Carol Wilcox, som själv överlevde snorkeldrunkning, berättar Divernet att "Majoriteten av undersökningen gjordes under Covid, då det inte fanns några besökare här. När de väl började återvända fick vi en större andel besökare [deltog] – och, tyvärr, fler dödsfall”. 

Totalt deltog 131 respondenter i undersökningen. Medan typiska dödsfall hade varit medelålders manliga turister, var de tillfrågade mer benägna att komma från Hawaii, yngre än 55 och ganska jämnt fördelade mellan könen. 

Wilcox sa att yngre snorklare var "mycket mer benägna att överleva, inte bara för att de är starkare och generellt har djupare resurser, utan för att den största hälsoriskfaktorn är förhöjd diastolisk dysfunktion, som ganska typiskt utvecklas när man blir äldre."

"Också, erfarenhet räknas eftersom en ny snorklare kanske tror att andnöd är normalt tills det är för sent. 

"I takt med att fler undersökningar kom in blev den negativa effekten av ökad ansträngning vid snorkling mer uppenbar, och det motsvarar vikten av att kunna röra botten om möjligt", sa Wilcox.

Som ett resultat av dessa "mer nyanserade fynd" sa hon att säkerhetsbudskapen som nu förmedlas till snorklare hade utökats och förfinats.

Undersökningen bekräftade sambandet mellan drunkning och hjärtsjukdom, ofta tidigare odiagnostiserad. Det fanns mycket lite indikationer på att droger eller alkohol var faktorer, och CO₂ uppbyggnad ansågs inte vara en fysiologiskt genomförbar förklaring. 

Riskfaktorerna

En av sju riskfaktorer som identifierades var utformningen av själva snorkelröret, då det genererade en hög grad av motstånd mot inandning. 

Snorklar och helmasker tillverkas med ett brett utbud av inbyggt luftflödesmotstånd, som ökar med ansträngning. Studiens huvudutredare, lungläkare Philip Foti, designade en Snorkel Airway Resistance Analyzer för att mäta det inbyggda motståndet och testade 49 snorklar, inklusive fyra helmasker.

Han drog slutsatsen att ju enklare snorkel desto mindre motstånd genererades – och att detta inte alltid framgick av en visuell inspektion.  

Inandning genom ett smalt rör kan resultera i betydande negativt transthoraxtryck, ett vakuumfenomen som drar vätska från omgivande kapillärer in i lungornas luftrum. Motståndet kan förvärras av snorklarens typiskt liggande läge i vattnet.

Helmasker visade sig inte utgöra någon inneboende fördel eller nackdel när det gäller SIROPE, även om de innebar andra utmaningar när det gäller att vara svårare att rensa eller ta bort i en nödsituation eller att använda för anddykning, medan ventilfel kan leda till allvarliga aspirationskonsekvenser, enligt rapporten.

Efter döden rapporter och fallstudier bekräftade att hjärtsjukdomar, särskilt "förhöjt vänster ventrikel-änddiastoliskt tryck", var en betydande riskfaktor. Diastolisk dysfunktion, som är asymptomatisk men vanlig hos medelålders personer, kan indikeras av en medicinsk historia av högt blodtryck.

Forskarna har efterlyst ytterligare specialistforskning om en annan riskfaktor som de anser har visat sig vara betydande – att den senaste tidens långa flygresor kan spela en roll i SIROPE-incidenter som ett resultat av exponering för reducerat tryck.  

De flesta besökare på öarna har tillbringat minst fem timmar och ofta mycket längre vid kabintryck motsvarande upp till 2600 XNUMX m höjd, men kan snorkla inom några timmar efter att ha flugit in.

Forskarna tror att detta kan förändra permeabiliteten för lungornas mekanismer som normalt blockerar utvecklingen av IPO, men betonar att detta för närvarande är en hypotes.

En ny faktor som framkom mellan del- och slutrapporterna är att snorkling från båtar också kan vara en riskfaktor.

När man hoppar i vattnet ute på havet finns det lite tid att vänja sig vid utrustningen, temperaturen och förhållandena, säger forskarna, medan en snorklare som inte kan röra havsbotten kan anstränga sig extra mycket. 

Tillbaka från randen

Tänkande snorklare rekommenderas att helt enkelt avstå om de inte kan simma eller har någon form av hjärtsjukdom. 

Andra bör överväga att vänta två eller tre dagar efter längre flygresor innan de snorkla. De bör undvika snorklar med förträngda luftvägar, och bekanta sig med sin utrustning på grund och vara självsäkra innan de går ut på djupare vatten.

Helst ska de simma med en kompis, hålla ett öga på dem och även kontrollera var de befinner sig varje halv minut eller så.

Och de bör se till att inte öka sin ansträngningsnivå när de andas genom en snorkel (vilket, som alla dykare som deltar i ytträffar med stora djur på snorkel vet, kan vara svåra råd att följa).

De första indikationerna på SIROPE är typiskt andfåddhet, trötthet, förvirring och svaghet, med bidragsgivare till undersökningen som också rapporterar panik, illamående och hjärtklappning. 

Om det inte avbryts kan medvetslöshet och död inträffa på några minuter, och eftersom syrebrist resulterar i förlust av neurologisk och muskulär funktion, kommer snorkaren sannolikt inte att kunna signalera nöd. 

Ett råd till en snorklare som plötsligt blir andfådd eller trött är att ta av sig masken och snorkla, signalera om hjälp, vända på ryggen, bli lugn, andas långsamt och, om de inte är djupt, sparka till där de kan röra botten. De bör komma upp ur vattnet så snart som möjligt. 

Handledare bör se upp för snorklare som slutar röra sig under långa perioder, ligger på rygg, ligger efter en grupp eller rapporterar att de är trötta eller andfådd.

Efter att ha uppmuntrat dem att ta självhjälpsstegen ovan bör de dra dem till säkerhet, ringa efter hjälp vid behov, stödja dem i sittande ställning och ge syrgas. 

Kommittén säger att även om dess resultat är övertygande, behövs "strängare" vetenskapliga studier för att verifiera dem, eftersom "tills det händer kommer byråer att vara tveksamma till att adoptera dem i sina program". 

Läs de slutliga rapporterna från Snorkelsäkerhetsstudie.

• Den ursprungliga artikeln har ändrats för att förtydliga skillnaden mellan SIROPE och andra former av lungödem som IPO.

Även på Divernet: Dykinstruktör godkänd i "Safety Stop" dödsfall, Malta Dive Pro rensad från dråp, Återfuktning är avgörande, visst – men här är varför det är riskabelt att överdriva det