En undersökning av dödsfallen på två brittiska rebreather-dykare med bara två dagars mellanrum på en HMHS brittisk Vrakexpeditionen i Grekland har skjutits upp för att ge rättsläkaren tid att överväga de "mycket tekniska" bevisen ytterligare.
Tim Saville dog när han dykte på 120 m djupet brittisk den 29 september 2019 – bara två dagar efter att kollegan Dr Vincent Hong dog under ett upparbetningsdyk på Burdigala vraket, på andra sidan av ön Kea.
Burdigala var ett franskt linjefartyg som sänktes av en tysk gruva 1916, och en gruva som lades av samma U-båt sjönk titanics systerskepp brittisk sju dagar senare.
Saville's dödsfall rapporterades on Divernet, men inga detaljer hade varit tillgängliga vid tillfället med avseende på Dr Hong. Båda dödsfallen är fortfarande föremål för en brottsutredning i Grekland.
De två dykarna hade bott i Yorkshire, och Hull Coroner's Court-förfarandet den 6 april rapporterades i Hull Daily Mail och Yorkshire Post.
Saville, 61, var en affärsman från Huddersfield och Dr Hong, 53, var en Hull-baserad konsulterande anestesiläkare och hyperbarisk läkare. Han var medlem av UK Diving Medical Committee och var också fritidsinstruktör och teknisk CCR-dykinstruktör.
Post mortem
Det framkom vid förhandlingen att en ovanligt hög kolmonoxidhalt hade hittats i båda dykarnas kroppar. Även om detta inte kunde förklaras, rapporterades senior rättsläkare Prof Paul Marks ha antytt att han var benägen att avfärda detta som en orsak till båda dödsfallen.
Efter döden Undersökningar hade ursprungligen utförts i Grekland, men upprepades senare på rättsläkarens begäran av den brittiska patologen Dr Lisa Barker. Hon sa att det hade varit utmanande att följa upp den tidigare undersökningen, särskilt med kropparna balsamerade, men biopsier hade visat att Savilles CO-nivå hade varit 15 % och Dr Hongs 11 %.
Dr Barker sa att sådana nivåer vanligtvis inte skulle visa sig vara dödliga – men att de var onormalt höga. Eftersom ingen av dykarna var rökare skulle deras förväntade koldioxidnivåer vara runt 0.5 %.
Saville hade visat betydande tecken på hjärtsjukdom, och det fanns tecken på hjärtskador hos Dr Hong. Även om detta kan ha bidragit till någon av männens död, kunde Dr Barker bara dra slutsatsen att dödsfallen hade varit "relaterade till dykning".
Rebreather-experten Martin Parker, VD för AP Diving, noterade att en topp hade inträffat i Savilles syrenivåer i ett skede av hans dyk. Han trodde att ett eventuellt problem med hans rebreather kunde ha lett till ökade koldioxidnivåer.
En separat teknisk rapport avslöjade att Saville hade verkat ignorera flera varningar om sin rebreathers CO2 nivåer.
I fallet med Dr Hong noterade Parker att att få sin utrustning intrasslad i linje vid uppstigning verkade ha försämrat hans omdöme och fått honom att försöka använda sin DPV för att påskynda sin uppstigning.
Okänslig
Enligt expeditionsledaren Simon Townsend hade Saville och Dr Hong tränat i två år för att genomföra 100 meter plus dyk, och detaljerade förberedelser och säkerhetsgenomgångar hade föregått båda dyken.
Townsend hade sett Dr Hong intrasslad och inverterad på linan när han steg upp från sina 63 m Burdigala dyka. Han upptäckte att hans munstycke hade kommit ut och han svarade inte. Han hade trasslat ut honom men det hade inte varit möjligt att koppla in honom på hans räddningsgas.
Clare Fitzsimmons, som dök brittisk med Saville två dagar senare, bekräftade att väder- och sjöförhållanden hade varit idealiska under dagen, med utmärkt sikt och ingen ström, och att noggranna genomgångar och utrustningskontroller hade genomförts.
Dykarna använde återigen DPV:er men Saville hade släpat efter henne när de närmade sig det djupa vraket. Hon hade vänt sig om för att se honom stå på knä på ett stycke överbyggnad. Hans munstycke var ute och han svarade inte när han sattes på sin räddningstjänst. Han hade fått driva upp till ytan medan de andra dykarna avslutade sin två timmar långa dekompression.
HLR applicerad på ytan hade visat sig vara ineffektiv i båda fallen, och båda dykarna hade förklarats döda på en närliggande vårdcentral.
Expertvittne
Konsulten kardiolog Dr Mark Turner, en tidigare RN dykmedicin läkare och UK Diving Medical Committee ordförande, ombads som ett expertvittne att överväga möjliga orsaker eller bidragande faktorer till dödsfallen.
Trots toppen i O2 nivåerna under Savilles dyk ansågs exponeringsnivån och exponeringslängden inte vara tillräcklig för att ha orsakat några större problem med syretoxicitet, sa Dr Turner, och ingen av O2 inte heller CO2 förgiftning skulle ha varit faktorer i Dr Hongs död.
Problem verkade ha flaggats med Savilles rebreather, och hans eftersläpning kunde tyda på att han hade blivit övervunnen av CO2, med efterföljande narkos som påverkade hans omdöme och fick honom att förlora sitt munstycke.
När det gäller risken för farliga nivåer av kolmonoxid i dykarnas cylindrar framkom det att inga cylindertestresultat hade gjorts tillgängliga för rättsläkaren.
Dr Turner ansåg dock att koldioxidförgiftning var "ganska osannolik". Ingen av de andra expeditionsdykarna hade visat några symtom, vilket man kunde förvänta sig om ett påfyllningssystem hade blivit förorenat.
En grekisk experts förslag att båda dykarna kunde ha andats in koldioxid medan de var på dykbåten avfärdades, och Dr Turner ansåg att detta skulle inträffa i det fria. Inga problem hade upptäckts vid senare kontroller av fartyget.
Dr Turner trodde att hjärtsjukdomar kan ha varit en betydande faktor, särskilt i Savilles fall, i en stressig situation kunde det ha gjort honom mer mottaglig för nedsänkt lungödem (IPO) eller inre drunkning.
Utan några avgörande bevis beslutade rättsläkaren att han behövde mer tid för att överväga sina domar. Inget datum sattes men ett återupptagande av förhöret väntas senare denna månad. Brottsutredningen i Grekland väntas inte avslutas förrän senare i år.
Även på Divernet: Dykare markerar Britannic 100-årsjubileum, Miljondollardyket
Var röker de?