Nya Zeelands försvarsstyrka (NZDF), som omfattar alla grenar av landets väpnade tjänster, har bötfällts efter att en dykare från Royal New Zealand Navy dött under rebreather utbildning övningar.

Böterna uppgick till 288,000 147,000 USD (cirka XNUMX XNUMX GBP), mindre än en femtedel av det högsta som kunde ha utdömts. Hälso- och säkerhetsorganet Worksafe hade väckt åtal mot NZDF för underlåtenhet att säkerställa anställdas säkerhet, vilket utsätter sex sjömän för risk för dödsfall eller allvarlig skada.

Rättegångar vid Auckland District Court den 16 oktober och vid en tidigare undersökningsdomstol rapporterades av Nya Zeelands största mediewebbplats Stuff.

Den kompetenta dykaren Zachary Yarwood, 23, dog den 25 mars 2019, efter en incident vid Devonport Naval Base i Auckland. Han deltog i ett nattdyk med fem andra dykare i slutet av den första dagen av "Endurance Week" - den fjärde av en 18-veckors kurs.

Dagen hade börjat med en löpning på fyra mil följt av ett ytligt 180 minuters kompasssim på syre. Deltagarna genomförde sedan ett djupare nitroxdyk, och det dödliga dyket, en havsbottensökning på 6m, återigen tänkt att utföras på nitrox, startade vid basen kl 8.

Dykarna använde frontmonterade Dräger LAR7000 rebreathers, som kombinerar sluten krets syrgas och semi-sluten krets nitrox dykning och tillåter att växla mellan de två lägena under ett dyk.

Yarwood var i en av två grupper om tre dykare. Hans med-praktikanter säkrades cirka 30 m från varandra på en guideline medan han rörde sig mellan dem osäkrad och höll i snag-linan.

Alla dykarnas individuella SMB borde ha övervakats av två skötare, men de var frånvarande. Endast en dykövervakare, beredskapsdykare och sjukvårdare var närvarande och vid ett tillfälle hade beredskapsdykaren fått gå och koka te. Varken han eller handledaren hade alla kvalifikationer som krävdes för blandgasdykning eller instruktion.

Efter 88 minuter inträffade en SMB-intrassling med den andra gruppen, och handledaren riktade alla dykare till ytan. Han och beredskapsdykaren hjälpte den första gruppen när de märkte att endast en dykare från Yarwoods grupp hade dykt upp och indikerade ett problem.

Yarwood hade hittats utan att svara på havsbotten, efter att ha varit i det tillståndet i så mycket som 15 minuter. Han fördes upp till ytan vid 9.45-tiden och eftersom han var insnärjd i linjer, hade det visat sig svårt att ta honom till säkerhetsbåten och pontonen.

Det var en fördröjning att kontakta räddningstjänsten men beredskapsdykaren utförde HLR tills Yarwood kunde föras till sjukhus, där han senare dog av hjärnskador orsakade av hypoxi.

Hans kamrater erkände senare att de för att spara gas och förbättra deras dyklängd hade bytt sina rebreathers mellan nitrox- och oxygenlägen. Denna otillåtna procedur innebar att bubbelspridaren stängdes och motlungan läts fyllas med dykaren som andades från väska samtidigt som man försöker att inte aktivera syrebehovsventilen innan man byter tillbaka.

Yarwood hade gått längre genom att stänga av sin syrgasflaska för att undvika att ventilen snubblade – och den hade stängts av när han hittades.

Eleverna sa att de hade använt "gas-switch-tricket" på dagens andra dyk, och slog sina tidigare varaktighetsrekord, även om Yarwood och andra hade rapporterat att de kände sig yr och illamående som ett resultat.

Men Yarwood, som hade de lägsta dyktiderna på banan och hade kämpat med vissa kardiovaskulära aktiviteter, sades ha känt sig under särskilt press för att förbättra sin undervattensuthållighet. Eleverna verkade ha varit omedvetna om den höga risken och mer oroade över att bli gripna.

En medicinsk expert sa att Yarwood hade varit "på en enkel väg till hypoxisk förlust av medvetande" inom 5-10 minuter och att gasbytet var "extraordinärt farligt".

Yarwood hade gått med i flottan 2013 och hade tilldelats tre medaljer för arbete utomlands och gott uppförande. Han beskrevs som mycket driven, vältränad och kraftigt muskulös – vilket kunde ha ökat kroppens behov av syre vid dykning. Han befanns också ha saknat de nödvändiga kompetensbevisen för den dykning han höll på med dagen för händelsen.

Efter domen bad marinens chef konteramiral David Proctor om ursäkt till Yarwoods familj och vänner. ”Förlusten av en sjöman under utbildning är aldrig acceptabelt," sa han, "Ingenting jag kan göra kommer att föra Zach tillbaka, men vad jag kan göra är att förbinda mig att sätta saker rätt nu och i framtiden."

Han sa att NZDF hade misslyckats med att följa sina egna rutiner. "Vår miljö är i sig farlig, och vi måste se upp för de människorna när de är trötta, och det gjorde vi inte", sa han och tillade att kulturen borde fokusera mer på "professionellitet, ödmjukhet och uppdragsuppfyllelse".

Undersökningsrättens rapport hade noterat bristande styrning, en kultur som fokuserade alltför mycket på fysisk skicklighet, dålig riskbedömning och trötthetshanteringssystem, och förvirring kring dykinstruktioner och dykpolicy vid sjöns dykskola. Den hade gjort en rad rekommendationer som ansågs nödvändiga för att byta dykare utbildning bort från "old-school" attityder.

Eleverna hade dykt i 390 minuter samma dag som Yarwood dog – maxvärdet för nitrox rebreather-dykning har sedan dess reducerats till 300 minuter.

I Storbritannien, Health & Safety Executive har nyligen censurerat försvarsministeriet på grund av två militära dykardödsfall.