Mysteriet med dödsfall för snorkling på Hawaii

SNORKEL DYKARE

Detektivarbete efter en ström av märkliga dödsfall i Stilla havet utanför Hawaii tyder på att en ny riskmedvetenhet – och att få utformningen av det ödmjuka snorkelröret på plats – kan vara en fråga om liv eller död. STEVE WEINMAN rapporter

"Vattnet var vid högvatten och hackigt. Cirka 50 meter utanför kusten kämpade jag för att hämta andan. Jag trodde inte att jag kunde ta mig tillbaka, så höll fast vid en stolpe på revet. Jag kunde inte ropa eller vinka.

"Jag började simma tillbaka in. Mina armar var blytunga; Jag kunde inte freestyle. Mina armar var helt döda. På 10 meter från stranden bultade mitt hjärta i mina öron så högt att det var öronbedövande. Jag kände att jag var på väg att dö.

"En våg knuffade mig till land. En kvinna på stranden märkte min ångest och ringde på hjälp. Strandvakten applicerade syrgas, vilket återupplivade mig. När den togs bort blev jag medvetslös. Jag fördes till sjukhuset. "

Vi kommer att höra mer från denna erfarna kvinnliga snorklare och starka simmare senare. Hon var en av de lyckliga.

Efter en tid kunde det stora antalet människor som drunknar medan de snorklade utanför stränderna på Hawaii inte längre avfärdas som "bara en av de sakerna".

Omständigheterna för så många av dessa dödsfall – en till synes tyst överlämnande till havet, ofta i lugna, ohotade, varma vatten nära stranden, strax efter inträdet och utan antydan till inblandning av marint liv – var utpräglat märkliga.

I många fall skulle offrens bortgång inte ha noterats omedelbart av åskådare. Utan några tecken på nöd, skulle de hittas med framsidan nedåt vid ytan, som om de fortfarande snorklade men svävade orörligt för att beskåda vyn nedanför.

Läkarundersökning skulle visa att de hade drunknat – men hur kunde det ha hänt?

Många av offren var medelålders eller äldre, definierade som "över 50". Ofta var de män, men inte nödvändigtvis olämpliga.

Redan existerande åldersrelaterade medicinska tillstånd kan ha förklarat några av fallen, men inte alla.

En annan sak: den stora majoriteten av offren var besökare på Hawaii.

Öborna var benägna att sätta den höga dödssiffran ner på faktorer som ångest, panik, trötthet, oerfarenhet eller bristande förtrogenhet med havets förhållanden, utrustning eller teknik. Men i åtminstone en fjärdedel av dödsfallen hade snorkarna ingen brist på erfarenhet.

Dödsfallen sammanföll också med en trend mot användning av helmasker för snorkling, den sorten som kom till nytta när de återanvändes under Covid-pandemin för att hjälpa till att aspirera inlagda patienter.

Som ett resultat, på Hawaii behandlades dessa mönster snart med misstänksamhet.

Ändå hade många av offren använt traditionella snorklingsrör eller, kanske, de nya varianterna som har dykt upp över tid när tillverkarna kämpar för att få ett marknadsföringsförsprång.

Fem år sedan, en lokal pressrapport utkristalliserade vad som pågick. Dödsfallen bland snorklingsturister på Hawaii var 13 gånger riksgenomsnittet och 10 gånger invånarnas, uppgav den.

Men kunde den knappast raketvetenskapliga skickligheten att simma medan du andas genom ett rör verkligen vara så långt bortom turister?

Under årens lopp måste Hawaiianerna ha blivit trötta vana vid att läsa nyhetsrapporter om individuella snorklingsdödsfall, men sett på kollektivt var siffrorna skarpa. Mellan 2009 och 2018 hade det inträffat 206 snorklingsdödsfall – 189 av dem turister.

Jämför det med dödsfallen under den perioden av dykare (28), fridykare (46) eller simmare (80).

I oktober 2017 bildades en underkommitté på uppdrag av det statliga hälsodepartementet för att ta itu med den växande allmänhetens oro. Detta representerade Hawaiis hälso-, turism- och räddningstjänstmyndigheter och statens läkarmottagning, och det tog en djupdykning i problemet.

Lungläkaren Dr Philip Foti har praktiserat på Hawaii i mer än 50 år. Han och resten av teamet utsågs till huvudutredare och utarbetade en preliminär rapport kallad Snorkel Safety Study. Den publicerades, även om hela rapporten fortfarande väntar på peer review.

Studien gör en övertygande läsning, eftersom den pekar ett misstänkt finger mot ett tillstånd som inte tidigare förknippats med snorklare, och ett tillstånd som är omtvistat bland dykare – nedsänkt lungödem eller IPO, även känt som "dränkning från insidan".

I rapporten IPO kallas ROPE – snabbt insättande lungödem – eller SIROPE (snorkling-inducerad ROPE), men det vi pratar om är i huvudsak detsamma – infusion inte av havsvatten utan av kroppsvätska i lungorna, vilket minskar deras förmåga att leverera syre till blodet.

Det är en lömsk process. Rapporten beskriver det som en snabb och tyst andningsnedsättning som kan utlösas av snorkling.

I Storbritannien har börsintroduktioner kopplats till ett antal oförklarade dykardödsfall och har blivit ett stridspunkt i försäkringskrav där den exakta orsaken till en dykares död är omtvistad.

IPOs bland dykare har också kopplats till överhydrering – återigen kontroversiellt för en sport där god hydrering förespråkas som en primär försiktighetsåtgärd mot dekompressionssjukdom.

Även om kompilatorerna av Hawaii-rapporten till en början bara kunde hitta ett enda dokumenterat exempel på en föreslagen snorkling IPO-död (från 2017), är de nu inte i tvivel om att lungödem är huvudförklaringen till det oacceptabla antalet snorklare som slutar sina dagar i öar.

"Det här fenomenet, även om det har identifierats i andra aktiviteter som scuba och simning, har inte tidigare varit förknippat med snorkling, men bevisen är obestridliga", avslutar studien. "Det bekräftas av fysiologi, fallstudier, medicinska journaler och förstahandsberättelser."

Det är möjligt för IPO-offren ska räddas, om den typiska sekvensen av symtom upptäcks tidigt nog.

Dessa utvecklas genom plötslig andnöd genom svaghet, förlust av styrka, förvirring/känsla av undergång och medvetslöshet till döden.

Dr Foti och hans kollegor fick höra från första hand om erfarenheterna av ett antal överlevande som hade räddats eller, som insåg sin svåra situation, hade lyckats självrädda. I mars i år hade det kommit 90 svar och de kommer fortfarande in och övervägs.

Relevant var det faktum att 75 av dessa snorklare hade varit ur sitt djup när de hamnade i svårigheter, och 70 % fann sig själva kämpa inom 20 minuter efter att de började simma – vilket gjorde att trötthet eller kyla mindre sannolikt var faktorer.

Rapporten beskriver hypoxi inducerad av en börsnotering som "orsaken till några, förmodligen de flesta, snorkelrelaterade dödliga och nästan dödliga drunkning". Men varför ska snorklare vara mottagliga för detta tillstånd?

Teamet tror att två viktiga faktorer är i samverkan här: handlingen att ligga horisontellt i vattnet, så att effekten av vattentrycket som utövas på bröstet måste övervinnas för att kunna andas; och motstånd mot inandning skapas genom att andas genom ett motståndskraftigt smalt rör, vilket de säger kan resultera i "negativt transtorakalt tryck".

Att ligga benägen omfördelar intravaskulärt blod, med 500-700 ml som ackumuleras framför hjärtat och lungorna och ökar omgivningstrycket, säger experterna. Och även att använda de minst motståndskraftiga snorklarna resulterar i ytterligare 3-5 cm undervattentryck per andetag.

Snorklar bör i teorin erbjuda relativt lite extra motstånd, men avsevärda ökningar av erforderligt undertryck kan inträffa utan att snorklare inser det, speciellt om de börjar finna lite hårdare.

För studien 49 snorklar – 16 enkla rör, 29 rör med ytterligare våt/torr-apparat och fyra helmasker – testades för motstånd med hjälp av en uppfinning av Dr Foti’s, en Snorkel Airway Resistance Analyzer (SARA).

Generellt gäller att ju enklare snorkeldesignen är desto mindre motstånd genererade den, och ju mer ansträngning från snorkelns sida, desto större var motståndet.

Slutsatsen verkar vara att snorklare måste vara selektiva när de väljer andningsapparat, precis som dykare måste vara försiktiga när de väljer en regulator. Men som forskarna snart fann visade det sig vara opålitligt att försöka fastställa resistensen hos en produkt genom en översiktlig visuell inspektion.

Det kan vara storleken på röret på den smalaste punkten, vid böjningen nära munstycket eller utformningen av en ventil som orsakade problemet.

Studien betonade att, enbart baserat på dessa experiment, hade snorklingsmasker för full ansikte ingen inneboende fördel eller nackdel när det gäller motstånd.

Det var inte att säga att de var ur skuren. Forskarna uppmärksammade andra nackdelar som är inneboende i full-face-designer, och det verkar finnas tillräckligt med dessa för att få potentiella köpare att åtminstone tänka efter.

De kunde inte tas bort lätt i en nödsituation, inklusive de med "snabb-release"-funktioner; munstycket kunde inte spottas ut; vatten kunde inte rensas från röret genom att blåsa kraftigt; användaren kunde inte dyka under ytan säkert; och ventilfel kan leda till allvarliga konsekvenser för andningen.

Bevis för den förmodade CO2-ackumuleringen som tidigare hade avancerats som en möjlig förklaring till åtminstone några snorkelrelaterade drunkningar kunde inte hittas i testerna.

Men det är värt att notera att av de överlevande som bidrog till undersökningen hade inte mindre än 38 % använt helmasker – och 90 % av dem trodde att det hade varit en faktor i deras upplevelse.

I den inledande rapporten pekades inte våta/torra snorklar ut för någon särskild kritik. Dessa har en flottörventil för att täta röret om det blir nedsänkt, så de är designade för personer som kan ha problem med att blåsa ut vatten ur röret, oavsett anledning. Men ventilen kan vara en riskfaktor om den orsakade någon förträngning i röret.

Teamet granskade rättsläkares rapporter om snorklingsoffren och fann att det inte var möjligt att skilja mellan drunkning genom aspiration av vatten och genom IPO. I båda fallen hamnade lungorna fulla av vätska, vilket orsakade dödsfall av hypoxi.

Men av 32 dödsfall som noggrant analyserats med alla andra faktorer i beaktande, bedömdes inte mindre än 15 vara "mycket sannolikt" resultatet av hypoxi på grund av en börsnotering, och 14 ansågs troligen bero på endera orsaken.

Obduktionsrapporterna indikerade också en lovande väg att utforska ytterligare. De pekade på en "signifikant korrelation" av drunkningen med hjärtsjukdom, särskilt vänster ventrikeländdiastoliskt tryck (LVEDP), som är vanligare hos äldre människor. Det finns ofta inga symtom med detta tillstånd.

Bland de överlevande, av 31 svarande som hade ett redan existerande tillstånd, hade 84 % högt blodtryck eller hjärtproblem.

Så tomten tjocknar och lämnar frågan om varför övervikten av turister bland offren – och varför Hawaii? Det är trots allt inte den enda delen av världen där snorklare tar sig till havet i antal.

När jag ställde denna fråga till Dr Foti kom han direkt tillbaka med en mängd förklaringar. "Vi har för många turister i högriskgrupperna, och fler turister verkar snorkla på Hawaii än någon annanstans," sa han till mig.

Oroväckande nog pekade han också på "dålig journalföring och datalagring i många av de andra populära områdena i världen - vi har kollat". Kan det vara så att snorklingsdödsfall vid börsnotering är vanligare runt om i världen än någon tidigare hade misstänkt?

Dr Foti tillade att Hawaii enligt lag kräver fullständiga obduktionsundersökningar på alla drunkningar, så att "datainsamling är rimligt enkel genom läkarmottagningen".

Slutligen pekade han på den fjärde möjliga förklaringen till andelen dödsfall bland turister i hans teams studie – och detta är ytterligare en intressant för dykare såväl som snorklare.

"Flygresor är en hypotes, men enligt min mening sannolikt en betydande subkliniskt uppenbar riskfaktor," sa han till mig.

Med detta menar han att de flesta turister som anländer till Hawaii och flyger långt ut i Stilla havet från Nordamerika eller Asien, nyligen skulle ha tillbringat minst fem timmar på höjden.

Studien drar slutsatsen att detta kan betraktas som en "genomförbar faktor", eftersom

det kan förändra permeabiliteten hos lungmekanismerna som normalt skulle blockera utvecklingen av en börsintroduktion.

"Det är vår teori att orsaken till den höga nivån av besökares dödsfall på Hawaii förklaras av den senaste tidens långa flygresor, vilket kan fastställa en viss baslinje för ödem," fick jag höra av studiens projektledare Carol Wilcox. Hon är själv en snorkel-drunknande överlevare – den vars konto introducerade den här artikeln.

"Många turister snorklar samma dag, eller inom en eller två dagar efter ankomsten," sa hon. "Många av dem, särskilt de från Asien, har varit i luften mer än nio timmar. Många plan är trycksatta på 8000 ft plus, även om de nyare planen är mer som 6000.

"Allt som sagt, vi kunde inte hitta resurserna för att testa denna teori."

Med allt detta i åtanke, vad ska snorklare göra för att skydda sig? Råden som ges i rapporten inkluderar att ta ett blad ur scuba-lekboken och aldrig gå ensam – fin med en kompis. Du bör välja snorklar med omsorg när du köper eller hyr, var särskilt noga med att undvika förträngningar i munstycket eller hålet.

Undvik att snorkla om det finns några tvivel om din kardiovaskulära hälsa, och håll uppe några dagar efter att du landat från ett flyg som en försiktighetsåtgärd.

Och när du väl är i havet, vid det första tecknet på någon ovanlig andnöd, ställ dig upp och lämna vattnet så snabbt som möjligt.

Ombedd att kommentera Snorkel Safety Studys delrapport, påpekade Dr Doug Watts, medicinsk chef för DDRC Healthcare, att det skulle krävas mer data för att förklara hur rapportens slutsatser nåddes när studien granskades.

Men "omfattningen av problemet är betydande", erkände han. "Chockerande antal besökare på Hawaii har dött under snorkling."

Han påpekade att undersökningen hittills har koncentrerats på snorkelmotstånd och produktskillnader, vilket framgår av SARA-data.

"De flesta dykare betraktar snorkling som en godartad aktivitet och skulle förmodligen inte överväga att valet av snorkel har säkerhetskonsekvenser, vilket det kan," sa han. "Rådet som ges om snorkelval låter bra."

Han påpekade också att redan existerande hjärt- och kärlsjukdomar som en riskfaktor för börsnotering var något som snorklare delade med dykare – vilket lyfte fram värdet av dykmedicin – och ansåg att konceptet med förändringar i lungan som inträffade med höjden av kabintrycket kan också vara en faktor som är relevant för dykare och bör undersökas ytterligare.

Dykläkaren Ian Sibley-Calder, DIVERs medicinska konsult, höll med om detta.

"Mekanismen för negativt tryck är sann, och teorin om långvariga flygresor som ger upphov till förändringar i permeabiliteten förtjänar ytterligare forskning, om den inte redan har gjorts," sa han.

"Motståndet i snorklar måste också tittas på - kanske är det dags för en mer reglerad produktion, i linje med tryckmätningar när man tittar på scuba andra stadier.

"Parallellerna med börsintroduktion inom scuba är slående", säger Dr Sibley-Calder. "Det hade varit intressant att titta på förekomsten av högt blodtryck i dödsfallen också."

"Det finns uppenbarligen ett enormt problem, men för mig är orsaken fortfarande oklar," sammanfattade Dr Watts. "Som med alla dessa saker kommer det sannolikt att vara multifaktoriellt."

Det skulle kunna vara informativt att genomföra liknande incidensstudier i andra delar av världen, men som han påpekade ligger problemet med sådana studier i att få tillförlitliga data om det totala antalet deltagare. "Vi kanske vet antalet dödsfall men vi kan inte räkna ut risken om vi inte vet nämnaren - antalet dykare."

Plötslig uppkomst immersiva lungödem hos snorklare kan vara lika vanligt, eller mer, än oavsiktlig aspiration, avslutar den preliminära Snorkel Safety Study.

I så fall måste vi dykare, som ofta också snorklar under ytintervaller eller på ytsim, inklusive vad som kan vara höghastighetsmöten med mantor eller valhajar, vara medvetna om att det finns risker.

Vi bör också erkänna detta på uppdrag av familjemedlemmar eller vänner som väljer det "mjukare alternativet" på semestern.

Snorkling brukar betraktas som det "säkrare" alternativet till dykning, så det skulle vara en grym twist om andningen genom ett dåligt utformat rör visade sig vara mer riskabelt än man tidigare misstänkt.

Summan av kardemumman är dock goda nyheter. Om börsintroduktioner hos snorklare accepteras som en risk är det åtminstone en som vi genom produktdesign och medvetenhet kan fixa.

Resultaten från Snorkel Safety Study är tillgängliga för gratis nedladdning, och för att utöka sin forskning skulle teamet uppskatta att höra från andra snorklare som har upplevt några problem.

Gör enkäten kl Snorkelsäkerhetsstudie