Lyssna på dina öron

MEDAN ICKE-DYKARE TENAR för att överdriva hotet från hajar är dykare besatta av att undvika tryckfallssjukdomar – även om det är mellanörat barotrauma som är den vanligaste dykskadan.
Öronproblem kan också bidra till en stor del av dykincidenterna, inklusive vissa dödsfall. Medvetenhet om hur våra öron fungerar kan göra dykning säkrare och roligare.

ÖRATS ANATOMI
Visualisera tre fack: ytter-, mellan- och innerörat. När man arbetar in från öronen (pinna) – den synliga delen – sträcker sig hörselgången cirka 24 mm in i huvudet på en vanlig vuxen.
Den yttre delen innehåller körtlarna som producerar öronvax (cerumen). Hörselgången stannar vid trumhinnan, eller trumhinnan.
Mellanörat är ett luftfyllt utrymme som innehåller ossiklarna – tre små ben som kallas hammaren (malleus), städet (incus) och stigbygeln (stapes) – som förstärker ljudet.
De runda och ovala fönstren skiljer mellan mitten och innerörat. Med endast två celler tjocka är dessa två av de tunnaste och ömtåligaste membranen i människokroppen.
Innerörat hyser snäckan för hörsel och det vestibulära systemet, som innehåller de halvcirkulära kanalerna och ger vår känsla av balans och rumslig orientering.
Eustachian-rören förbinder varje mellanörat med näsans baksida (nasofarynx). Öppningen till röret börjar vid Eustachian-kudden och är placerad ovanför den mjuka gommen, den mjuka vävnaden på baksidan av muntaket. Det här är lite felaktigt klandrat för att göra det där irriterande skramlande ljudet när vi snarkar.
Dessa rör är normalt stängda för att förhindra att bakterier invaderar mellanörat, men de öppnar sig naturligt när vi sväljer eller gäspar.
Detta tillåter luft att passera mellan näsryggen och mellanörat för att säkerställa att trycket på båda sidor av trumhinnan "utjämnas" automatiskt.
Tydligen hör folk ett svagt pop eller klick när detta händer – det gör jag sällan.
Dykning innebär dock större och snabbare tryckförändringar än vi normalt upplever, så dykaren måste lära sig att öppna dessa rör vid behov.

VARFÖR VI MÅSTE JÄMMANAS
Mellanörat är ett utrymme för död luft, separerat från de andra facken av tunna hinnor. Trumhinnan separerar ytter- och mellanörat; de ovala och runda fönstren sitter mellan mellan- och innerörat.
Den enda kopplingen mellan mellanörat och omgivande tryck är via Eustachian-rören. Om dessa är stängda kommer, enligt Boyles lag, volymen luft i mellanörat att krympa som svar på en ökning av trycket när vi går ner.
Underlåtenhet att utjämna innebär att dessa membran kommer att bukta inåt. Detta sträcker ner nervändarna i trumhinnan, uppfattas som smärta.
Om ingen ansträngning har gjorts för att utjämna innan dykaren är 2 m ner, blir det praktiskt taget omöjligt att göra det eftersom det högre trycket på baksidan av näsan klämmer igen rören.
Det är därför det är så viktigt att börja utjämna tidigt och fortsätta att upprepa det varje halvmeter eller så – för att förhindra att en tryckskillnad utvecklas motsvarande ett djup på 2 m (eller 20 % av atmosfärstrycket).
Att fortsätta att sjunka utan att utjämna kommer att orsaka skada. Med tur skulle du uppleva ett mellanörat barotrauma. Mindre tur och du skulle spränga en trumhinna – eller två.

BAROTIT MEDIA
Detta, mellanörat barotrauma, är den vanligaste dykskadan, orsakad av misslyckande att utjämna. Blod och slem fyller mellanörat och detta utjämnar trycket på trumhinnorna.
Smärta ersätts av en känsla av mättnad i öronen som vanligtvis kvarstår i en vecka tills vätskan rinner bort. Hörseln är dämpad.
Symtomen utvecklas vanligtvis omedelbart men det kan bli en fördröjning på en dag eller mer. Ett öronproblem omedelbart efter en dykutflykt tyder på barotrauma snarare än otitis media (mellanöroninfektion).
Dykning måste upphöra tills symtomen försvinner och flygningen bör skjutas upp om möjligt. Avsvällande medel kan påskynda återhämtningen, men om symtomen kvarstår i mer än en vecka måste du utvärderas av en öronläkare eller ÖNH-specialist (öron, näsa och hals).

SPRÄCKT TÖRHÅLLARE
Detta kan inträffa bara 2 m under ytan men det exakta djupet varierar – delvis för att vi alla är olika byggda.
Det leder inte alltid till smärta eller utsläpp av blod eller vätska från örat. Hörselnedsättning och tinnitus (ett ringande eller brusande ljud) är inte heller alltid närvarande, men när vatten rinner in i mellanörat kan den plötsliga känslan av kyla mot balansmekanismen i innerörat framkalla svindel.
Detta är mer sannolikt om bara en trumhinna brister, även om känslan kommer att avta när vattnet i mellanörat värms upp.
Om du misstänker en brusten trumhinna bör du sluta dyka för att undvika risken för svindel och öroninfektion. Häll inte heller någon vätska i örat.

VERTIKAL
Detta förväxlas ofta med akrofobi eller höjdrädsla. Normalt kommer de vestibulära systemen i båda öronen att detektera samma tryck (eller temperatur). Din hjärna tolkar
någon skillnad i vad som upptäcks som rörelse och detta framkallar svindel, vilket gör att du känner dig extremt full, med samma snurrande känsla och starka lust att kräkas.
Desorienteringen förvärras om det inte finns några visuella signaler, vilket kan hända ute i det blå eller vid låg sikt, när du inte kan se havsbotten eller ytan.
Om yrseln inte avtar, är rådet att se till att det finns lite vatten i din mask för att indikera vilken väg som är neråt, och följ dina bubblor, långsamt, till ytan.
Jag kämpade för att utjämna på en nedstigning i ett mycket grumligt brittiskt stenbrott, jag upplevde allvarlig svindel.
En propp av öronvax hade gjort att den ena hörselgången fylldes med kallt vatten långsammare än den andra. Det krävdes viljestyrka för att undertrycka min ångest, trots att jag gissat rätt på den troliga orsaken.
I en artikel publicerad 1995, antyder idrottsforskaren William Morgan att mer än hälften av dykarna har upplevt potentiellt livshotande panikattacker, och jag misstänker att svindel inducerad av svårigheter att utjämna kan förklara några av dessa. Jag fortsatte med dyket, men yrsel är i allmänhet ditt tecken på att avbryta.

HUR MAN JÄMNAR
Valsalva-manövern, där du nyper dina näsborrar och försöker blåsa genom din täppta näsa, är metoden de flesta nya dykare lär sig.
Om en dykare misslyckas med att utjämna tidigt eller tillräckligt ofta, kan det högre trycket i näsan tvinga samman Eustachian-kuddens mjuka vävnader och stänga ändarna på rören.
Att tvinga luft mot dessa mjuka vävnader låser dem bara. Om du blåser för hårt längre än t.ex. fem sekunder kan de ovala eller runda fönstren spricka, vilket resulterar i barotrauma i innerörat.
Detta kan leda till svindel, kräkningar och högljudd tinnitus. Det kan också leda till hörselnedsättning om perilymfvätska rinner från snäckan in i mellanörat.
Detta är en medicinsk nödsituation, och den skadade dykaren måste bedömas av en dykarläkare, eftersom barotrauma och DCI-skador i innerörat har liknande symtom, men behandlingarna är väldigt olika – rekompression lindrar DCI men förvärrar barotrauma.
På grund av risken för skador i samband med Valsalva rekommenderas följande alternativa metoder. Alla utom den sista innebär att du nyper eller på annat sätt stänger näsan.
Med Toynbee-manövern sväljer du helt enkelt; detta öppnar dina Eustachian-rör medan din tunga pressar luft mot dem.
Vissa dykare har dock svårt att svälja, eftersom munnen naturligt blir torr vid öppen dykning.
För dessa dykare kan Frenzel-manövern fungera. Stäng baksidan av halsen som om du anstränger dig för att lyfta en vikt innan du gör ljudet av bokstaven K. Precis som Toynbee-manövern tvingar detta baksidan av din tunga uppåt och komprimerar luft mot öppningarna på dina rör.
Vissa tekniker kombinerar Valsalva-manövern men har förmodligen fördelen av att minska trycket som är involverat i att använda Valsalva på egen hand.
Lowry-tekniken är en kombination av Valsalva och Toynbee – du blåser och sväljer samtidigt.
Edmonds-tekniken är Valsalva i kombination med att spänna den mjuka gommen och halsmusklerna, samtidigt som man trycker käken framåt och nedåt som om man börjar gäspa. Detta är mycket likt en annan teknik som gynnas av fransmännen – den frivilliga tubalöppningen eller béance tubiare volontaire (BTV).
Utvecklad av George Delonca, antogs den av den franska flottan på 1950-talet. Om du har konsten att kväva en gäspning medan du är i artigt sällskap, kanske du har skickligheten att gå med i det exklusiva bandet av dykare som kan fullända denna teknik.

INNAN DYKET
Dykare som har svårt att utjämna bör prova att behärska flera tekniker, öva framför spegeln vid behov för att titta på dina halsmuskler.
Slem kan blockera dina Eustachian-rör och, eftersom mejeriprodukter kan orsaka en fyrfaldig ökning av slemproduktionen, undvik att dricka mjölk. Avstå från tobak och alkohol av samma anledning.
Allergier eller andra allergiska reaktioner kan orsaka svullnad av slemhinnorna, vilket gör utjämningen svårare. Dessa är ganska vanliga och inte begränsade till hösnuva, som bara drabbar en fjärdedel av befolkningen.
Personer som exponeras för cigarettrök som barn är mer benägna att drabbas av hösnuva och astma. Antihistaminer kan hjälpa till att lindra en allergisk reaktion, medan vortikosteroider minskar inflammation.
Vissa dykare använder dessa receptfria läkemedel som en försiktighetsåtgärd efter att ha självdiagnostiserat en allergi, men det kanske är bättre att testa sig för allergier. Med en översikt över din sjukdomshistoria kan din husläkare sedan kunna ge råd om vilka läkemedel som kan fungera bäst för dig. Annars handlar det om försök och misstag.
Erfarna dykare från min klubb börjar använda en vortico-steroid som Beconase en vecka innan en dykresa, och medan du är borta också använda ett icke dåsig antihistamin. Många dykare använder också aktuella avsvällande medel som Sudafed.
Sudafeds aktiva ingrediens, pseudoefedrin, är en vasokonstriktor – förträngande blodkärl i näsan torkar upp slemmet. Läkemedlets mål är nasofarynxen längst bak i näsan, så det rekommenderas att du ligger på rygg med näsborrarna pekande mot taket innan du lägger 2-5 droppar i varje näsborre och ligger där i tre minuter eller så.
Att använda ett avsvällande medel i 5-7 dagar i följd medför dock risken för rebound-stockning. Dessutom rekommenderar DAN (Divers Alert Network) att dykare söker råd från en ÖNH-specialist om de inte kan utjämna utan hjälp av ett avsvällande medel. Att använda droger på ett dyk innebär en viss risk eftersom deras prestanda inte har prövats vid de påfrestningar som är förknippade med dykning, och det kan finnas oförutsedda biverkningar.
Anta inte att ett läkemedel är säkert för dig bara för att din kompis använder det utan problem – vi är alla olika.
Vissa dykare förespråkar nasal spolning som ett drogfritt alternativ. Detta rensar ut slem runt deras Eustachian-rör. Lösningar kan köpas men är lätta att förbereda. Att använda kallt kranvatten skulle irritera slemhinnorna – motsatsen till önskad effekt – så koka lite vatten. Låt det svalna till ljummet och tillsätt minst 9g bordssalt för varje liter vatten så att det är minst isotoniskt och matchar eller överstiger saltkoncentrationen i blodet.
Tillsätt en halv tesked bakpulver för att matcha kroppens pH och snora vattnet genom näsborrarna.
Ett enkelt alternativ är att låta gravitationen göra jobbet genom att hälla saltlösningen i ena näsborren och låta den rinna ut genom den andra, hålla munnen öppen för att andas.

OM PROBLEM KVARST
Om du fortfarande har svårt att utjämna, överväg att använda en Otovent-ballong, som du blåser upp via en av dina näsborrar eller låter lufta ner i en av dina näsborrar medan du sväljer lite vatten.
Om det misslyckas, sök råd från en ÖNH-specialist. Kanske har barndomens öroninfektioner gjort ärr i Eustachian-rören eller lämnat dem delvis blockerade.
Om du någon gång har brutit näsan eller på annat sätt har en avvikande septum (det vill säga biten som skiljer dina näsborrar är inte helt central), kan det ena örat bli klart före det andra – ett recept på svindel.

DYKET
Flera timmar före ditt dyk, blås näsan. Börja försiktigt utjämna dina öron med några minuters mellanrum. Detta skulle också vara dags att använda ett avsvällande medel. Vissa dykare svär vid att tugga tuggummi mellan dyken.
Majoriteten föreslår att "förtryck" på ytan hjälper dem att ta sig ner den första metern eller två av nedstigningen när de är belastade med uppgiften – att dumpa luft från sitt BC, rensa sina mask och så vidare
De flesta myndigheter rekommenderar att man utjämnar varje halvmeters nedstigning. En ganska konservativ nedstigningshastighet på 20m per minut motsvarar en utjämning varannan sekund.
Många dykare går ner mycket snabbare och bör utjämna hela tiden.
Studier har visat att Valsalva-manövern kräver 50 % mer kraft när dykaren är med huvudet nedåt än när huvudet uppåt, så gå ner med fötterna först så att luften kan stiga upp i dina Eustachian-rör – dessutom riskerar du att vara huvudet nedåt att slem rinner in i och blockerar dina rör.
Att titta upp på nedstigningen förlänger din nacke och tenderar att öppna rören.
Det här är lite knepigt när din otåliga kompis är under och du behöver titta ner för att kommunicera, så att varna om ett potentiellt problem under kompiskontroller kan vara till hjälp.
Använd en skottlinje, om tillgänglig, för att sakta ner din nedstigningshastighet. Om du upplever smärta, stig upp tills den stannar och försök utjämna igen.
Som de flesta dykare behöver jag inte utjämna vid uppstigning – mina öron poppar naturligt. Omvänd klämning eller omvänd öra händer när du inte kan utjämna vid uppstigning och membranen som omsluter mellanörat buktar utåt.
Vissa hävdar att dykning med förkylning och att förlita sig på avsvällande medel som har tagit slut under dyket riskerar omvänt öra.
Försök att utjämna och stig upp så långsamt som din lufttillförsel tillåter. Om det omvända blocket orsakas av en tät huva eller en propp av öronvax som har tryckts längre in i din hörselgång vid nedstigning, har du ytterligare ett utrymme för dött luft – den här gången utanför din trumhinna.
Om de omgivande vävnaderna fyller kanalen med blod och vätska har du ett ytterörat barotrauma, med liknande symtom som mellanörat barotrauma.

FÖREBYGGANDE AV INFEKTION
Dykläkaren Edward Thalmann botade problemet med öroninfektioner hos mättnadsdykare i den amerikanska marinen på 1970-talet, och protokollet han utvecklade kan tillämpas på fritidsdykning.
Cellerna som kantar hörselgången sväller när vi är under vatten under långa perioder (som under en dyktur), vilket drar isär cellerna och bjuder in bakterier som normalt lever på ytan av din hörselgång att röra sig under din hud, där de kan föröka sig.
Om din hörselgång kliar och blir öm och inflammerad har du de klassiska symtomen på otitis externa eller simmarens öra. Thalmann rekommenderar en lösning som inte längre är kommersiellt tillgänglig. Auro-Dri eller Swim-Ear kan vara lämpliga substitut, men tricket är att lösningen måste ligga kvar i varje kanal i minst fem minuter. Detta är en förebyggande åtgärd - det kan inte bota en infektion.
För att förhindra ansamling av öronvax rekommenderar Thalmann att du spola försiktigt hörselgången när du duschar genom att kupa handen bredvid örat så att vattnet rinner över i kanalen.
Cameron Gillespie, en annan dykläkare, varnar starkt för att använda bomullsknoppar, som riskerar att ramla in alla öronvaxproppar längre ner i hörselgången och kan skada trumhinnan.
Dessutom kan bomull bli kvar i hörselgången och hysa bakterier. Istället föreslår han att du tvättar dig då och då med en glödlampsspruta fylld med varmt tvålvatten och en 3 % väteperoxidlösning.
På en dyktur rekommenderar han en 50:50-blandning av vit vinäger och kirurgisk sprit (eller tvättsprit) i slutet av varje dykdag.
Syran gör ditt öra till en mer fientlig miljö för bakterier. Du kan blanda detta i en 10 ml flaska med en pipett i locket. Packa den i ditt lastrum bagage på en utlandsresa eller hämta den på din destination.
Öronskador är inte i sig livshotande men svindel kan vara det, särskilt om de åtföljs av kräkningar under vatten. Minska risken för skada eller svindel genom att hålla dina öron rena och öva på öronrensningstekniker.
Dyk aldrig med förkylning eller när du inte kan rensa öronen. Få saker är mer frustrerande vid dykning än att ha "långsamma öron", men skynda aldrig en nedstigning - och ignorera öronvärk på egen risk.
Du kan hitta mer information på www.scuba-doc.com