DAN MEDICIN
Kontrolltecken under en utbildning naturligtvis kunde ha gett en dykare en viktig ledtråd, men de missades. Ett år senare var hans symtom tillbaka med en hämnd. Så vad är en bleb, egentligen? Lana Sorrell förklarar allt.
Dykaren
På en resa till Bonaire nyligen med sin dykklubb, fullbordade Rick (en pseudonym) sitt fjärde dyk för dagen, vilket var hans 14:e dyk i en tredagarsserie och hans 145:e livstidsdyk.
Certifierad cirka två år tidigare, Rick var 38 och vid god hälsa, utan någon betydande medicinsk historia förutom vad han beskrev som "atletens astma" som barn.
Olyckan
Innan han började sitt tredje dyk för dagen hade Rick känt tryck över bröstet. Han lade ner det på att äta överbliven pizza till lunch och hade till och med nämnt att han behövde ta ett antacidum.
Bröstbesvären försvann av sig själv under båtturen till dykplatsen, så han fortsatte med dyket och gick ner till ett maximalt djup av 14m.
Rick tog många fotografier under dyket och vänder sig ibland upp och ner för att se inuti revet.
Efter att han dök upp från följande dyk gick Rick ombord på båten och märkte omedelbart en förändring i rösten, ont i halsen och sprakar under huden runt halsen.
När Rick hade genomfört det andra dyket av sin vrakdykarcertifiering ett år tidigare, hade han dykt upp helt utmattad, med en brännande känsla i halsen.
Efter att han tagit av sig utrustningen hade han märkt en förändring i hans röst och vad han beskrev som vatten under huden runt halsen. Andra dykare i hans grupp räknade bort hans symtom som dålig gas eller vatten i öronen.
Den kvällen hade Rick tagit ett receptfritt smärtstillande medel och Benadryl och gick och la sig tidigt.
Alla symtom hade försvunnit nästa morgon och han hade genomfört de två sista dyken på banan utan problem.
Diagnosen
En läkare vid det lokala sjukhuset på Bonaire gjorde en fullständig neurologisk bedömning av Rick och diagnostiserade lungbarotrauma (tryckskada i lungorna) och subkutant emfysem (luft under huden).
Bröströntgen var omärklig. Läkaren noterade inga komplikationer förutom det subkutana emfysemet i nacken, som inte påverkade luftvägarna, så han administrerade högflödessyre och lät Rick återvända till sin semesterort.
En datortomografi följande dag avslöjade riklig mediastinal luft runt hjärtat och lungorna och i nacken. Det visade också minst två stora "blebs" (cystiska luftfickor) i de övre delarna av Ricks lungor. Han återvände till sjukhuset dagligen så att läkarna kunde övervaka hans framsteg.
På grund av risken för pneumothorax under flygresor lades Rick in på sjukhuset två dagar efter händelsen för att andas 100 % syre i sex timmar. Läkaren vidtog dessa aggressiva åtgärder för att påskynda Ricks återhämtning och låta honom resa hem med sin grupp.
En uppföljande datortomografi tre dagar efter händelsen (och en dag innan hans planerade avresa) visade samma blåsor som tidigare, men mycket mindre extraalveolär luft i mediastinum.
Efter att ha rådgjort med lungspecialister både lokalt och i USA godkände den behandlande läkaren Rick att flyga hem med sin grupp.
Diskussion
Lungbarotrauma uppstår vanligtvis i slutet av ett dyk, när instängd gas får alveolerna (luftsäckar i lungorna) att expandera under uppstigningen och slutligen brista om normal utandning försämras av att man håller andan eller ett lungproblem.
Gas från en sprucken lunga kan läcka in på en eller flera av fyra platser:
- Området runt hjärtat (pneumomediastinum, även känt som mediastinalt emfysem)
- Pleurautrymmet mellan lungorna och bröstväggen (pneumothorax)
- Blodbanan (arteriell gasemboli [AGE])
- Under huden runt övre bröstet och halsen (subkutant emfysem)
Risken för lungbarotrauma är större hos personer som har blåsor i lungorna. Blebs är onormala, ballongliknande luftsäckar som oftast orsakas av inflammation, som förstör de tunna väggarna som separerar alveolerna.
Även om dessa är vanliga hos rökare, har de även hittats hos icke-rökare. Blebs tömmer luften långsamt på grund av deras tunna, icke-elastiska vägg. Vid utandning under uppstigning kan tryck byggas upp, vilket orsakar bristning.
Personer med blåsor riskerar också att få spontan pneumothorax (kollapserad lunga). De med en historia av spontan pneumothorax diskvalificeras automatiskt från dykning på grund av den höga risken för lungbarotrauma.
Det råder enighet bland dykläkare om att, trots uppkomsten av normala lungor via tester eller bildbehandling, någon med en historia av spontan pneumothorax inte bör dyka under några omständigheter.
Ricks lungbarotrauma manifesterades som pneumomediastinum, vars huvudsakliga symptom är en substernal värk eller tryck över bröstet.
Detta är sannolikt vad Rick kände innan sitt tredje dyk. Ibland kan en dykare uppleva skarp smärta i axlar, rygg eller nacke som kan förvärras av djup andning, sväljning, rörelse i nacken eller bålen, hosta eller liggande platt.
Röstförändringar, som Kalle Anka-rösten som är ett resultat av att andas helium, är också vanliga.
Den sprakande känslan som Rick beskrev under huden runt halsen är känd som subkutan krepitation (grillande eller skramlande). Luften fångades under huden när den flydde från brösthålan och in i nackens mjuka vävnader.
Andning, snabb uppstigning och vissa lungsjukdomar kan orsaka lungbarotrauma, vars risk ökar av lungsjukdomar som astma (om inte optimalt medicinerad) på grund av risken för bronkospasm och/eller obstruktion av luftpassager.
Lungärrbildning eller inflammation orsakad av sarkoidos eller interstitiell fibros förhindrar korrekt gasutbyte och ökar risken för lungbarotrauma.
Dessutom löper personer som tidigare har upplevt en spontan pneumothorax eller pneumomediastinum en ökad risk. I allmänhet rekommenderas alla med lungsjukdomar som kan öka risken för lungbarotrauma att undvika dykning.
För dem med underliggande lungsjukdomar ökar risken för lungbarotrauma vid snabba uppstigningar, framför allt nära ytan, där de relativa tryckförändringarna är störst.
Dykläkare rekommenderar att alla som har upplevt lungbarotrauma utvärderas ordentligt innan de återgår till dykning. Tyvärr kände Rick inte igen sina symtom under tiden utbildning dyk ett år tidigare som subkutant emfysem, så fortsatte att dyka utan att prata med en läkare.
Lyckligtvis för honom kände han igen sina symtom efter den andra händelsen och blev ordentligt behandlad. Han har sedan dess återgått till dykning efter två framgångsrika operationer för att korrigera blåsorna.
FRÅGA DANS EXPERTER
När jag försöker ge räddningsandningar i vattnet till en skadad dykare, varför kunde jag inte använda min reserv regulators rensningsknapp? Det verkar lättare för mig än att försöka hantera en ficka mask.
Använda rensningsknappen på a regulator andra etappen har föreslagits många gånger, men alla fördelar som det kan tyckas erbjuda uppväger inte de potentiella riskerna och komplikationerna.
Om regulator munstycket inte redan finns i en dykare som inte svarar, det kan vara svårt och tidskrävande att försöka byta ut det. Utan en bra tätning och ett sätt att blockera dykarens näsborrar kommer alla försök att ventilera att misslyckas.
Även om munstycket framgångsrikt kan placeras i dykarens mun finns det risk att det trycker den avslappnade tungan mot baksidan av halsen och blockerar luftvägarna.
Om munstycket fanns kvar eller placerades i dykarens mun utan att blockera luftvägarna, skulle nästa utmaning vara att administrera luft.
Rensningsknappar har ingen verklig regleringsförmåga. De åsidosätter effektivt det andra stegets funktion att stega ner gasen från mellantryck till omgivningstryck och levererar sålunda mellantrycksgas direkt från det första steget. Att tillföra andningsgas till lungorna vid för högt tryck kan blåsa upp dem för mycket, vilket kan leda till allvarliga skador.
Om dykarens luftvägar inte hålls i öppet läge, kan andningsgasen som levereras av spolningsknappen tvingas in i magen, vilket orsakar magsäcksutvidgning. Detta utsätter dykaren för risk för uppstötningar, vilket ytterligare kan äventyra luftvägarna och leda till aspiration.
Leverera räddningsandning med hjälp av en ficka-mask eller liknande metod ger taktil återkoppling via tryckförändringar som krävs för att ventilera lungorna, samtidigt som räddningsandning med avluftningsventilen eliminerar denna viktiga återkoppling.
Användning av en avluftningsventil utesluter också möjligheten att komplettera gasen med 100 % syre.
Räddningsmetoder som för närvarande lärs ut av utbildning byråer är resultatet av många års praktisk erfarenhet. Avluftningsventiler designades aldrig för att fungera som räddningsutrustning. När du ventilerar en skadad dykare, lita på etablerade metoder.
