Dödsfall i snorkling är mest sannolikt ett resultat av redan existerande hälsotillstånd, oerfarenhet, ignorering av ogynnsamma förhållanden och "att gå solo", enligt en ny australiensisk rapport som är försiktig med att fästa dödsfall på Immersive Pulmonary Edema (IPO) - "dränkningen inifrån ”tillståndet skylldes för majoriteten av sådana dödsfall under 2021 Hawaiian studie.
Den nya statistikbaserade rapporten, publicerad i tidskriften Dykning och hyperbar medicin, är skriven av en expert på området, Dr John Lippmann.
Han analyserade snorklings- och andningsdödsfall som rapporterats i Australien under de fem åren mellan 2014 och 2018, och jämförde dem med tidigare sådana studier för att identifiera pågående problem och bedöma effektiviteten av motåtgärder.
Läs också: En statlig myndighet bötfäller en annan för snorkelarens död
Hans rapport förstärker en tidigare studie som hade lyft fram ålder och redan existerande medicinska tillstånd som vanliga riskfaktorer, tillsammans med frågor som oerfarenhet, planeringsmisslyckanden och osäkra metoder.
"Ökande ålder, fetma och tillhörande hjärtsjukdomar har blivit allt vanligare i snorklingsdödsfall", säger Dr Lippmann och efterlyser bättre hälsoövervakning och riskhantering samt närmare övervakning av oerfarna snorklare.
Läs också: IPO-överlevande "rådde starkt" att sluta dyka
Snorkling kan öka hjärtbelastningen och ångestnivåerna, påpekar rapporten, som beskriver de 91 offren som "övervägande medelålders män, av vilka många hade redan existerande medicinska tillstånd, som predisponerar dem för en incident när de snorklar."
Snorklare och fridykare
De dödliga incidenterna som rapporterades under perioden involverade 78 män och 13 kvinnor i åldrarna 16 till 80 (median 48). Cirka 55 av offren snorklade huvudsakligen vid ytan, medan 33 gjorde åtminstone lite andningsdykning, även om fridykarna tenderade att vara yngre, i genomsnitt 38.
Av de 77 snorkarna vars kroppsmassaindex var känt var 52 överviktiga eller feta. Minst 38 offer var enligt uppgift bra simmare men 16 eller fler beskrevs som svaga eller till och med icke-simmare, möjligen beroende av flytanordningar. Minst 17 offer hade inte haft fenor på sig.
Av de 58 incidenter där offrets erfarenhetsnivå angavs var endast 22 utövade snorklare. Sju av dessa var också certifierade sportdykare, två av dem instruktörer. Av de återstående "noviserna" var minst fem förstagångssnorklare.
Dykarna som höll andan hade en tendens att vara mer erfarna (67 %) än ytsnorkarna. Ett antal av fridykare var engagerade i att skörda skaldjur såsom abalone, eller spjutfiske i områden som besöktes av rovdjur (hajar stod för fem dödsfall, krokodiler en).
De vidtog ofta otillräckliga försiktighetsåtgärder, som att inte ha en kompis eller ta hänsyn till sjöförhållandena.
Det djupaste dödliga fridyket var till cirka 21 meter. "Många dykare som håller andan inser fortfarande inte att black-outs inträffar snabbt, vanligtvis utan förvarning, och om inte en vaksam kompis är närvarande och tillgänglig är drunkning ett troligt resultat", påpekar rapporten.
Ensam, även i en folkmassa
Av de totalt 91 dödsfallen var 46 australiensiska invånare, 35 av dessa simmade i lokala vatten. Av turisterna var 25 från Asien, sju vardera från Storbritannien och Nordamerika och sex europeiska. De flesta offren hade snorklat privat, även om 20 var ute hos en kommersiell operatör.
Minst 42 snorklare var utan en kompis när den dödliga incidenten inträffade, inklusive 10 inom stora övervakade grupper. Endast 26 var med.
"De flesta av offren var ensamma vid tidpunkten för händelsen, oavsett om de hade gett sig iväg ensamma eller blivit separerade från sin kompis eller grupp", säger rapporten.
"Trots upprepade råd om fördelarna med ett effektivt kompissystem, som kan möjliggöra snabbare upptäckt av ett problem och efterföljande hjälp, ignoreras detta tyvärr ofta."
Primär drunkning var sannolikt det "invalidiserande tillståndet" i 39 % av fallen, och drunkning registrerades som dödsorsak hos två tredjedelar. Hjärtsjukdomar var det troliga invalidiserande tillståndet i 31 % av fallen, även om de registrerades i endast 21 %.
De vanligaste "predisponerande faktorerna", som identifierades i 87 av incidenterna, var planeringsrelaterade, vanligtvis ett beslut att snorkla solo eller under olämpliga förhållanden; eller hälsorelaterad, inklusive svår ischemisk hjärtsjukdom (IHD), fetma, hypertoni, diabetes, kramper, kardiomegali (hjärtförstoring) och vänsterkammarhypertrofi (LVH).
Prevalensen av kardiomegali och LVH återspeglade den hypertoni som rapporterades påverka en av tre australiensiska vuxna – även om endast 18 % av dessa offer tidigare hade diagnostiserats med tillståndet.
"LVH är förknippat med en ökad risk för hjärtarytmier och, i kombination med måttlig till svår IHD, förklarar sannolikt den höga förekomsten av hjärtrelaterade dödsfall hos både snorklare och dykare", säger Dr Lippmann.
"Effekterna av nedsänkning, ansträngning, ångest, aspiration, dykreflexen, kyla och ökat andningsmotstånd ger en potent blandning av utfällande ämnen i en hjärthändelse hos en känslig individ."
IPO i perspektiv
Död från börsnotering kan vara svårt att skilja från primär drunkning efter händelsen, även med en obduktion undersökning, och detta erkänns i studien.
Dödsorsak registrerades som drunkning i 67 % av fallen och hjärtsvikt i 21 %. Asfyxi var det troliga invalidiserande medlet i 38 % av fallen, även om IPO var ett alternativ i ett av dessa. I de 31 % av incidenterna som identifierades ha hjärtorsaker var börsintroduktion en möjlighet i två.
"Diagnos av IPO i de australiensiska dödsfallen är lämpligt konservativt och förlitar sig starkt på vittnesskildringar och offrets medicinska historia och snorklingshistoria", säger Dr Lippmann. "Dyspné [ansträngd andning] med hosta, ofta med frostig blodfläckad upphostning, används som primära indikatorer på allvarlig IPO.
"I avsaknad av dessa indikationer prioriteras andra potentiella invalidiserande tillstånd som primär drunkning eller hjärtarytmier med eller utan sekundär drunkning beroende på stödjande bevis, vilket ibland kan vara ganska spekulativt i avsaknad av definitiva tester."
Även om det inte rådde några tvivel om förekomsten av börsintroduktioner och sannolikheten för att de var underrapporterade, påståendet från Hawaii Snorkelsäkerhetsstudie att de flesta snorklingsdödsfall på Stillahavsöarna kan bero på IPO/ROPE (Rapid Onset Pulmonary Oedema) "stöddes inte av australiensiska dödsfallsdata", säger Dr Lippmann.
Med hänvisning till de IPO-överlevande som svarade på Hawaii-undersökningen, säger han att de huvudsakliga symtomen som de hade rapporterat var dyspné, trötthet och svaghet i armar och ben, vilket utan tvekan skulle kunna bero på ansträngning och att hålla andan enbart, eller en jämförelsevis mild börsnotering.
Ingen specifik fråga hade inkluderats i undersökningen om hosta eller upphostning, påpekade han, även om dessa symtom var "sannolika tecken på en allvarligare händelse".
Dessutom var undersökningsrespondenterna yngre och med en jämnare manlig/kvinnlig fördelning, så de representerar kanske inte kohorten av avlidna snorklare på Hawaii, av vilka många matchade det australiensiska mönstret med medelålders män, och var övervägande turister.
Dr Lippmann påpekar också att allvarliga IPO-incidenter och dödsfall inte nödvändigtvis är "tysta", eftersom de kan skildras, men att offren ofta visar "betydande tecken på nöd".
"Problemet är att det nästan är omöjligt att skilja [IPO] från att drunkna vid obduktion," sa Dr Lippmann Divernet. "Det har prövats några föreslagna protokoll men inget hittills verkar vara tillförlitligt.
"Det bästa sättet är genom snabba ekon [ekokardiogram] och historier hos överlevande, men det är inte vanligt - även om det har gjorts med god effekt hos vissa svenska triathlonsimmare.
"Det är viktigt att utbilda folk om de potentiella fallgroparna med snorkling så att de bättre förstår riskerna, där börsintroduktionen verkligen är en. Hjärtproblem hos den åldrande personen är stora, precis som det är med scuba.”
Dr Lippmann är ordförande och VD för Australasian Diving Safety Foundation (ADSF), adjungerad seniorforskare vid Monash University, Melbourne och seniorforskare i Royal Life Saving Society. Han har precis släppt en uppdaterad 42-kapitelupplaga av ADSF Dykmedicin för dykare e-bok för gratis nedladdning.
Även på Divernet: Röda flaggor för snorklare: hur man stoppar de tysta dödsfallen, Hawaiian Snorkling Deaths Mystery, Att överleva börsnoteringen: En dykares perspektiv, Brist på bevis hindrar Sharm snorkeldödsundersökning, Andningslöst simmarfodral ökar IPO-medvetenheten
